사상체질 소증(素證) · 병증(病證) 통합 설문지

Sasang Constitutional Medicine — Integrated Symptom Survey

▣ 응답 안내
· 소증(파란색 영역): 평소(최근 3개월 이내) 본인의 일반적 상태를 기준으로 응답해 주세요.
· 병증(주황색 영역): 지난 한 달 동안 경험한 증상을 기준으로 응답해 주세요.
· 각 문항에서 가장 가까운 번호를 선택해 주세요. 특정 증상이 없다면 가장 낮은 항목(1번)을 선택해 주세요.
· 다중선택 문항(□)은 해당하는 항목 모두 선택해 주세요.

기본 정보

성명

나이 (만)

성별

남성 여성

당신의 체질은

설문 날짜

주소호소증상 (주증)

⚖️

영역 1. 체중

소증 5문항

평소 증상 · 소증(素證)현재 신체계측치와 평소 체중 변화 패턴을 기입해 주세요.

QS1 · 신장 cm

QS2 · 체중 (현재) kg

※ 여성: 출산 후 6개월 이내 체중은 제외해 주세요.

QS3 · 성인 이후 최고 체중 kg

※ 여성: 출산 후 6개월 이내 체중은 제외해 주세요.

QS4 · 성인 이후 최저 체중 kg

QS5평소 체중 변화는 어떤 편입니까?

1. 식사량을 늘려도 체중이 쉽게 빠지거나 잘 늘지 않는다 2. 조금만 소홀해도 체중이 쉽게 빠지는 편이다 3. 체중 변화가 거의 없으며 항상 일정하게 유지된다 4. 조금만 방심해도 체중이 쉽게 늘어나는 편이다 5. 식사량을 조절해도 체중이 쉽게 늘거나 잘 빠지지 않는다

🌙

영역 2. 수면

소증 7문항병증 20문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 수면 상태를 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안의 수면 양상

평균 수면 시간 (잠자리에서 나올 때까지) 시간 분

실제로 잠잔 시간 시간 분

QSB-수1지난 한달 동안, 밤에 잠자리에 들어서 잠이 들기까지 보통 얼마나 오래 걸렸습니까?

QSB-수2지난 한달 동안, 전반적으로 수면의 질이 어느 정도라고 평가하십니까?

QSB-수3지난 한달 동안, 잠이 들기 위해 얼마나 자주 약을 복용했습니까?

1. 1. 지난 한달 동안 없었다 2. 2. 드물게 있었다 (주 1회 미만) 3. 3. 가끔 있었다 (주 1~2회 정도) 4. 4. 자주 있었다 (주 3~4회 정도) 5. 5. 거의 매일 있었다 (주 5회 이상)

QSB-수4지난 한달 동안, 운전·식사·학업·사회활동 중 얼마나 자주 졸음을 느꼈습니까?

지난 한달 동안, 아래의 이유로 잠자는 데 얼마나 자주 문제가 있었습니까?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
취침 후 30분 이내에 잠들 수 없었다.
한밤중이나 새벽에 자주 깼다.
화장실에 가려고 일어나야 했다.
편안하게 숨 쉴 수가 없었다.
호흡이 거칠거나 시끄럽게 코를 골았다.
너무 춥다고 느꼈다.
너무 덥다고 느꼈다.
꿈을 많이 꾸었다.
자는 동안 땀이 났다.
통증이 있었다.

지난 한달 동안, 아침에 일어났을 때 얼마나 자주 아래와 같은 문제가 있었습니까?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
피로감이 심해서 일어나기가 어려웠다.
얼굴이나 손이 부었다.
가슴이 두근거렸다.
근육통이 있었다.

🍽

영역 3. 식욕 · 식사량

소증 4문항병증 2문항

🫄

영역 4. 소화

소증 2문항병증 7문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 소화 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안, 소화와 관련된 불편감은?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
윗배(상복부)가 더부룩하거나 답답했다.
속쓰림이 있었다.
속이 울렁거리고 메스꺼움이 있었다.
윗배(상복부)에 통증이 있었다.
명치가 뭉쳐 단단했다.
트림이 많이 나왔다.
신물이 넘어 왔다.

🥤

영역 5. 갈증 · 물마시기

소증 3문항병증 3문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 갈증·물마시기 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안, 물을 마시거나 갈증과 관련된 불편감은?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
심한 입마름이 있었다.
심한 갈증을 많이 느꼈다.
갈증이 나서 물을 많이 마셨다.

🔬

영역 6. 대변

소증 7문항병증 6문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 대변 상태를 기준으로 응답해 주세요.

QSB-변1지난 한달 동안, 대변을 보는 평균 횟수는?

QSB-변2지난 한달 동안, 대변 형태는 어떠했습니까?

1. 1. 호두알 같은 딱딱한 덩어리. 배설이 어렵다. (심한 변비) 2. 2. 소시지처럼 굵고 울퉁불퉁하다. 비교적 딱딱하다. (약한 변비) 3. 3. 소시지 모양으로 겉이 약간 갈라졌다. (정상변) 4. 4. 소시지 모양이지만 결이 부드러워 배설하기 편하다. (정상변) 5. 5. 뚝뚝 끊어지는 무른 덩어리. 배설이 편하다. 6. 6. 배설하자마자 흩어질 정도로 무르다. (약한 설사) 7. 7. 형태가 없이 묽은 변이다. (심한 설사)

지난 한달 동안, 배변과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
배가 아팠다.
배에 가스가 많이 찼다. (배가 부풀어 오르는 느낌)
대변을 볼 때 힘이 들었다.
대변을 보고 나서 잔변감을 느꼈다.

💧

영역 7. 소변

소증 3문항병증 7문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 소변 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안, 소변과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
소변을 자주 봤다.
물 마신 양에 비해 소변량이 적었다.
물 마신 양에 비해 소변량이 많았다.
소변이 잘 나오지 않았다.
소변색이 진했다.
소변을 참기 어려웠다.
소변을 보고 난 후에 시원하지 않았다.

💦

영역 8. 땀

소증 2문항병증 4문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 땀 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안, 땀과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
덥거나 활동을 하지 않아도 식은땀이 났다.
자는 동안 식은 땀이 났다.
손발에 땀이 났다.
낭습이 찼다. (여성은 '지난 한달 동안 없었다'에 체크)

🌡

영역 9. 체온 · 한열 민감도

소증 5문항병증 21문항

최근 한달 증상 · 병증(病證)지난 한 달 동안의 한열 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.

지난 한달 동안, 다음과 같은 불편감이 있었습니까?

① 피로 · 기력

② 한열 감각

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
머리와 얼굴로 열이 올랐다.
이유없이 얼굴이 붉어졌다.
온몸에 한기를 느꼈다.
온몸에 열감을 느꼈다.
손발이 찼다.
손발에 열감을 느꼈다.

③ 심폐 · 호흡

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
이유없이 가슴이 답답했다.
일과 중에 이유없이 가슴이 두근거렸다.
숨이 찼다.

④ 두부 증상

⑤ 사지 말단

⑥ 부종

⑦ 피부

⑧ 감각기 · 점막

🧠

영역 10. 정서 · 심리 반응 패턴

소증 4문항

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
얼굴이나 손이 부었다. (아침)
저녁에 다리가 부었다.

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
피부가 가려웠다.
피부에 두드러기나 발진이 생겼다.

	없었다	드물게 (주1회미만)	가끔 (주1~2회)	자주 (주3~4회)	거의매일 (주5회이상)
눈이 건조했다.
입안이 헐었다. (구내염)
목에 이물감이 있었다.