사상체질 소증(素證) · 병증(病證) 통합 설문지

Sasang Constitutional Medicine — Integrated Symptom Survey
▣ 응답 안내
· 소증(파란색 영역): 평소(최근 3개월 이내) 본인의 일반적 상태를 기준으로 응답해 주세요.
· 병증(주황색 영역): 지난 한 달 동안 경험한 증상을 기준으로 응답해 주세요.
· 각 문항에서 가장 가까운 번호를 선택해 주세요. 특정 증상이 없다면 가장 낮은 항목(1번)을 선택해 주세요.
· 다중선택 문항(□)은 해당하는 항목 모두 선택해 주세요.
기본 정보
⚖️
영역 1. 체중
소증 5문항
평소 증상  ·  소증(素證)현재 신체계측치와 평소 체중 변화 패턴을 기입해 주세요.
QS1 · 신장 cm
QS2 · 체중 (현재) kg
※ 여성: 출산 후 6개월 이내 체중은 제외해 주세요.
QS3 · 성인 이후 최고 체중 kg
※ 여성: 출산 후 6개월 이내 체중은 제외해 주세요.
QS4 · 성인 이후 최저 체중 kg
QS5평소 체중 변화는 어떤 편입니까?
🌙
영역 2. 수면
소증 7문항병증 20문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 수면 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS6잠귀(소음에 대한 민감도)는 어떤 편입니까?
QS7스트레스를 받거나 걱정이 있으면 잠들기 어렵거나 수면이 방해됩니까?
QS8낮에 조용한 환경에서 누우면 30분 이내에 잠들 수 있습니까?
※ 낮잠 입면 용이성을 묻는 문항입니다.
QS9여행·출장 등 환경이 바뀌면 평소보다 수면의 질이 낮아집니까?
QS10실내 온도가 높으면(더우면) 자는 것이 어렵습니까?
QS11실내 온도가 낮으면(추우면) 자는 것이 어렵습니까?
QS12밀폐된 공간(창문·방문 닫힘)에서 자는 것을 불편하게 느낍니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 수면 상태를 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안의 수면 양상
평균 수면 시간 (잠자리에서 나올 때까지) 시간 분
실제로 잠잔 시간 시간 분
QSB-수1지난 한달 동안, 밤에 잠자리에 들어서 잠이 들기까지 보통 얼마나 오래 걸렸습니까?
QSB-수2지난 한달 동안, 전반적으로 수면의 질이 어느 정도라고 평가하십니까?
QSB-수3지난 한달 동안, 잠이 들기 위해 얼마나 자주 약을 복용했습니까?
QSB-수4지난 한달 동안, 운전·식사·학업·사회활동 중 얼마나 자주 졸음을 느꼈습니까?
지난 한달 동안, 아래의 이유로 잠자는 데 얼마나 자주 문제가 있었습니까?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
취침 후 30분 이내에 잠들 수 없었다.
한밤중이나 새벽에 자주 깼다.
화장실에 가려고 일어나야 했다.
편안하게 숨 쉴 수가 없었다.
호흡이 거칠거나 시끄럽게 코를 골았다.
너무 춥다고 느꼈다.
너무 덥다고 느꼈다.
꿈을 많이 꾸었다.
자는 동안 땀이 났다.
통증이 있었다.
지난 한달 동안, 아침에 일어났을 때 얼마나 자주 아래와 같은 문제가 있었습니까?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
피로감이 심해서 일어나기가 어려웠다.
얼굴이나 손이 부었다.
가슴이 두근거렸다.
근육통이 있었다.
🍽
영역 3. 식욕 · 식사량
소증 4문항병증 2문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 식욕·식사량 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS13평소 식욕은 같은 성별·비슷한 나이대 사람들과 비교하여 어느 정도입니까?
QS14평소 식사량은 같은 성별·비슷한 나이대 사람들과 비교하여 어느 정도입니까?
QS15스트레스를 받으면 식욕이나 식사량에 변화가 생깁니까?
※ 변화의 방향(감소/증가)까지 선택해 주세요.
QS16평소 식사속도는 어떤 편입니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 식욕·식사량 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QSB-식1지난 한달 동안, 식욕은?
QSB-식2지난 한달 동안, 식사량은?
🫄
영역 4. 소화
소증 2문항병증 7문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 소화 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS17소화 불편감(더부룩함·트림·복통·속쓰림 등)을 얼마나 자주 느낍니까?
QS18스트레스를 받거나 신경 쓸 일이 있으면 소화가 잘 안 되는 편입니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 소화 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안, 소화와 관련된 불편감은?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
윗배(상복부)가 더부룩하거나 답답했다.
속쓰림이 있었다.
속이 울렁거리고 메스꺼움이 있었다.
윗배(상복부)에 통증이 있었다.
명치가 뭉쳐 단단했다.
트림이 많이 나왔다.
신물이 넘어 왔다.
🥤
영역 5. 갈증 · 물마시기
소증 3문항병증 3문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 음수(飮水) 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS19평소 하루에 마시는 물의 양은 어느 정도입니까? (순수 물 섭취량 기준)
QS20평소 선호하는 음료·물의 온도는 어느 쪽입니까?
QS21평소 식사 중에 물을 마시는 습관은 어떠합니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 갈증·물마시기 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안, 물을 마시거나 갈증과 관련된 불편감은?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
심한 입마름이 있었다.
심한 갈증을 많이 느꼈다.
갈증이 나서 물을 많이 마셨다.
🔬
영역 6. 대변
소증 7문항병증 6문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 대변 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS22다음 중 섭취 시 소화 불편 또는 설사를 유발하는 음식이 있습니까?
※ 다중 선택 가능. 해당 없으면 마지막 항목을 선택해 주세요.
QS23평소 대변을 보는 횟수는 어느 정도입니까?
QS24대변을 보는 데 걸리는 시간은 어느 정도입니까?
※ 순수하게 배변에 집중하는 시간 기준.
QS25평소 대변의 형태·굳기는 어떤 편입니까?
QS26대변 보는 시간대가 규칙적입니까?
QS27스트레스를 받거나 몸 상태가 나쁘면 대변 양상(굳기·횟수)이 달라집니까?
※ 변화의 방향(굳어짐/묽어짐)을 선택해 주세요.
QS28여행·출장 등 환경이 바뀌면 대변 양상이 달라집니까?
※ 변화의 방향(굳어짐/묽어짐)을 선택해 주세요.
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 대변 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QSB-변1지난 한달 동안, 대변을 보는 평균 횟수는?
QSB-변2지난 한달 동안, 대변 형태는 어떠했습니까?
지난 한달 동안, 배변과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
배가 아팠다.
배에 가스가 많이 찼다. (배가 부풀어 오르는 느낌)
대변을 볼 때 힘이 들었다.
대변을 보고 나서 잔변감을 느꼈다.
💧
영역 7. 소변
소증 3문항병증 7문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 소변 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS29평소 소변 횟수는 같은 나이대 사람들과 비교하여 어느 편입니까?
QS30스트레스를 받거나 몸 상태가 나쁘면 소변 횟수에 변화가 생깁니까?
QS31스트레스를 받거나 몸 상태가 나쁘면 소변 시 불편감(잔뇨감·통증·불쾌감 등)이 생깁니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 소변 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안, 소변과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
소변을 자주 봤다.
물 마신 양에 비해 소변량이 적었다.
물 마신 양에 비해 소변량이 많았다.
소변이 잘 나오지 않았다.
소변색이 진했다.
소변을 참기 어려웠다.
소변을 보고 난 후에 시원하지 않았다.
💦
영역 8. 땀
소증 2문항병증 4문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 땀 상태를 기준으로 응답해 주세요.
QS32더운 날씨 또는 운동 시 땀을 어느 정도 흘리는 편입니까?
QS33땀을 흘리고 나면 불편감(기운 없음·어지러움·두통 등)이 생깁니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 땀 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안, 땀과 관련한 불편감이 얼마나 자주 있었습니까?
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
덥거나 활동을 하지 않아도 식은땀이 났다.
자는 동안 식은 땀이 났다.
손발에 땀이 났다.
낭습이 찼다. (여성은 '지난 한달 동안 없었다'에 체크)
🌡
영역 9. 체온 · 한열 민감도
소증 5문항병증 21문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 한열 민감도를 기준으로 응답해 주세요.
QS34평소 추위를 타는 편입니까?
QS35평소 더위를 타는 편입니까?
QS36여름에 에어컨·선풍기 바람을 직접 맞는 것을 불편하게 느낍니까?
QS37겨울에 히터·난방 열기를 직접 맞는 것을 불편하게 느낍니까?
QS38공기가 탁하거나 밀폐된 장소에 있으면 쉽게 답답함을 느낍니까?
최근 한달 증상  ·  병증(病證)지난 한 달 동안의 한열 관련 증상을 기준으로 응답해 주세요.
지난 한달 동안, 다음과 같은 불편감이 있었습니까?
① 피로 · 기력
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
심한 피로감을 느꼈다.
② 한열 감각
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
머리와 얼굴로 열이 올랐다.
이유없이 얼굴이 붉어졌다.
온몸에 한기를 느꼈다.
온몸에 열감을 느꼈다.
손발이 찼다.
손발에 열감을 느꼈다.
③ 심폐 · 호흡
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
이유없이 가슴이 답답했다.
일과 중에 이유없이 가슴이 두근거렸다.
숨이 찼다.
④ 두부 증상
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
두통이 있었다.
어지러웠다.
⑤ 사지 말단
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
손발이 저렸다.
쥐가 났다.
⑥ 부종
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
얼굴이나 손이 부었다. (아침)
저녁에 다리가 부었다.
⑦ 피부
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
피부가 가려웠다.
피부에 두드러기나 발진이 생겼다.
⑧ 감각기 · 점막
없었다드물게
(주1회미만)		가끔
(주1~2회)		자주
(주3~4회)		거의매일
(주5회이상)
눈이 건조했다.
입안이 헐었다. (구내염)
목에 이물감이 있었다.
🧠
영역 10. 정서 · 심리 반응 패턴
소증 4문항
평소 증상  ·  소증(素證)평소(최근 3개월 이내) 정서·심리 반응 패턴을 기준으로 응답해 주세요.
QS39스트레스를 받으면 주로 어떻게 반응합니까?
※ 가장 가까운 것 1가지를 선택해 주세요.
QS40스트레스를 받으면 신체 증상(두통·소화장애·불면 등)으로 이어지는 경향이 있습니까?
QS41평소 예민하거나 긴장이 높은 상태를 유지하는 편입니까?
QS42감정 기복(기분 변화의 폭)이 큰 편입니까?
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